PSP em infraestrutura social

Este artigo discute as soluções para o quadro precário da infraestrutura social no Brasil, principalmente através de instrumentos de Participação do Setor Privado-PSP. O artigo foi preparado pelo grupo de infraestrutura social do PSP Hub, um think tank de infraestrutura e urbanismo, a partir de discussões do grupo – sem nenhuma responsabilidade individual de nenhum dos membros.

O quadro de baixa qualidade nos serviços públicos

Baixos investimentos, dispêndios operacionais elevados em relação à média dos países emergentes, atendimento precário e qualidade da prestação decepcionante, submetendo os brasileiros a experiências ruins em sua relação com os serviços sociais. Esta é uma breve, mas infelizmente acurada, descrição do quadro atual de boa parte da infraestrutura social brasileira.

Constituências organizadas clamam, em nome de interesses corporativistas, pela elevação dos dispêndios como se essa fosse a solução do problema, mas sempre que tais clamores são atendidos, a realidade se mostra ainda mais cruel, com acomodação e falta de incentivos à eficiência, produtividade, qualidade, atendimento, investimento e mesmo com o devido cuidado com a população que deveria merecer mais respeito.

Em suma, de maneira geral o Brasil hoje mostra um verdadeiro caos nos serviços aos seus cidadãos e gasta muito dinheiro nessa prestação precária. Muitas vezes, há baixa reclamação por uma acomodação histórica: há um importante contingente de cidadãos que nem chegaram a experimentar um ambiente de atendimento de melhor qualidade para terem algum parâmetro razoável para reivindicarem algo melhor.

Como superar esse quadro?

infraestrutura social vivenciou, nos últimos anos, um expressivo salto na estruturação de projetos de Participação do Setor Privado (PSP). Os instrumentos contratuais de longo prazo vêm endereçando justamente os maiores desafios históricos nessa área. A Constituição Federal de 1.988 recomenda a PSP e, portanto, seus instrumentos se alinham ao princípio constitucional de décadas, mas ainda é um tema repleto de questões que ainda precisam ser resolvidas.

De maneira geral, a PSP promove uma elevação do investimento, racionaliza com mais transparência e planejamento os níveis de dispêndio operacional ajustados à qualidade contratada, contém metas contratuais de atendimento ou cobertura e apresenta instrumentos de promoção da qualidade com indicadores de desempenho ligados a incentivos econômico-financeiros. Permite, ainda, a transferência seletiva de riscos que desde sempre acossaram os orçamentos públicos e que muito complicam a previsibilidade fiscal dos governos.

Ainda que longe da perfeição, os instrumentos de PSP vêm inovando e mudando realidades locais no Brasil. Nesse ambiente de crescente contratualização dos serviços, o tipo contratual mais famoso é a Parceria Público-Privada (PPP) disciplinado no Brasil pela Lei no. 11.079 de 2004, complementada por leis nacionais posteriores e por legislação subnacional.

Apesar de não serem o único meio disponível, as PPPs foram desenhadas justamente para endereçar as questões mais prementes da infraestrutura social: a necessidade de integrar os projetos e construção de ativos à sua operação eficiente e voltada ao usuário. As experiências concretas mostram que, apesar das críticas e dos problemas atuais, a contratualização promove um salto, em alguns casos uma revolução, em relação ao status quo ante.

O caso do setor de saúde

Os serviços de saúde prestados pelo SUS são muitos, variados e complexos, desde a Atenção Primária, com as Unidades Básicas de Saúde, passando pelas ações de Vigilância Sanitária e Epidemiológica. Devem abranger a promoção, a proteção e a recuperação da saúde para que se cumpra a diretriz constitucional do “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais“.Além de variados e complexos, envolvem responsabilidades dos três entes federativos.

Nesta teia de atividades,as unidades de saúde mais complexas e mais caras são os hospitais. Evidentemente, a complexidade dos serviços oferecidos pelo hospital será diretamente proporcional aos seus valores de custeio. É conhecida a premissa de que um hospital custa anualmente o mesmo valor necessário para a sua construção e equipagem. Ainda que essa “máxima” não seja exata, serve para oferecer uma noção da importância da busca pela eficiência na gestão de hospitais. Em outras palavras, a estruturação de um projeto de um novo hospital deve ter grande enfoque no OPEX ao longo da concessão, inclusive olhando o CAPEX como um elemento chave da concepção da atividade operacional que o ativo vai suportar, enquanto as obras públicas tradicionais dificilmente conseguem ser planejadas de forma integrada entre o desenho do CAPEX e a atividade operacional.

Na área hospitalar, que talvez seja o segmento de infraestrutura social com maior potencial de saltos qualitativos com a contratualização – e obviamente um dos setores de maior resistência por parte das constituências organizadas – a contratualização vem se dando em duas partes, separando a provisão da infraestrutura dos serviços clínicos.

Na saúde, a separação da infraestrutura e dos serviços clínicos tem fundamento até mesmo na literatura que identifica as falhas de mercado subjacentes. Os serviços clínicos, que no jargão setorial são conhecidos como a “bata branca”, são marcados por uma incidência muito intensa da falha de mercado conhecida como assimetria informacional. A mensuração do seu desempenho sofre de carência de métricas adequadas, já que chega a ser virtualmente impossível medir a qualidade de um atendimento de saúde com indicadores científicos e objetivos. Só para dar um exemplo estilizado, um paciente com um câncer grave se sentirá muito satisfeito e bem atendido ao receber apenas um analgésico paliativo que, infelizmente, evitará o tratamento que realmente prolongaria sua vida. Questões éticas também influenciam a mensuração do desempenho.

É por isso que, ao contrário de outros setores, a integração na saúde entre o investimento de capital (CAPEX-intensivo) e a operação dos serviços (OPEX-intensivo) segue tendências internacionais distintas de outros setores. O investimento de capital foca, em muitos projetos, na construção do edifício e provisão dos equipamentos de forma integrada à prestação dos serviços não assistenciais (conhecidos como “bata cinza”). Os modelos completamente integrados, envolvendo os serviços clínicos de bata branca, são mais raros. É mais frequente que os serviços de bata branca sejam prestados separadamente.

O que temos hoje de modelos prevalentes

A principal experiência brasileira de PSP em bata branca são os contratos de gestão(junto a Organizações Sociais de Saúde, ou O S) que apesar de já ter mais de 20 anos, requer ainda ser continuamente aprimorado devido aos seus desafios de incentivos intrínsecos ao contrato, notadamente com a criação de certa complacência do regulador em relação aos indicadores de desempenho dos contratos. A revisão dos indicadores contratuais tem que ser feita continuamente e com a participação das instâncias econômico-financeiras e jurídicas, não somente técnicas, para avaliar resultados e criar os incentivos adequados. Dessa forma, as formas de PSP “leves” na forma de contratos de gestão trouxeram avanços, mas não maximizaram o potencial do instrumento.

Já as PPPs na saúde são um modelo muito novo, que hoje no Brasil atingem menos de 10 hospitais e uma rede de unidades básicas de saúde. Há um desafio de formar uma elite do funcionalismo público que seja capaz de fazer uma gestão qualificada e efetiva. Para isso, deverá deixar de cuidar das múltiplas contratações que envolvem as atividades e itens pertinentes à construção, manutenção, aquisição de equipamentos, operação dos equipamentos, asseio, somente para citar alguns dos grupos de itens que compõem a variedade de atividades que poderão ensejar, cada uma, um processo licitatório com todas as suas peculiaridades técnicas e burocráticas. Dificilmente o setor público conseguirá gerir essa miríade de contratos e de atividades com a qualidade esperada pelo cidadão, assim como raramente consegue obter a custo-efetividade, no máximo economiza em custos ao sacrificar pesadamente a qualidade.Assim, essa nova elite do funcionalismo deverá assumir o papel fundamental de realizar a gestão deum único grande contrato, ou de um pequeno número de contratos integrados,liderando a gestão dessas atividades sob os pontos de vista econômico-financeiro, jurídico e técnico em um ambiente de Parceria Público-Privada.

Os modelos de PPP em hospitais começaram a ser implantados nos primeiros anos deste século, principalmente no Reino Unido. Outros países também adotaram o modelo como Alemanha, Austrália, Portugal, França, Espanha e Canadá. Na América Latina, o modelo está presente no Chile, Peru e Brasil.

Há diferentes modelos de contratação na modalidade de PPP, das quais podemos destacar:

• Modelo inglês: a Concessão abrange os serviços de construção, equipagem e operação da infraestrutura do hospital, conhecida como “Bata Cinza”. Neste modelo, a assistência ao paciente – Bata Branca, é de responsabilidade do poder concedente. No Brasil, encontramos esta modalidade em hospitais que já existiam previamente à contratação da concessionária e que possuem corpo próprio de funcionários assistenciais. Será o modelo a ser implantado pelo município do Rio de Janeiro, no caso do Hospital Souza Aguiar, e do novo complexo hospitalar de Florianópolis, entre outros casos.
• Modelo Português: há dois tipos de contratos neste modelo. Um para a bata cinza, em PPP e outro para a bata branca, sob outra característica jurídica, por exemplo, Contrato de Gestão por OSS. Os contratos têm prazos de vigência distintos:bata branca de cinco anos, bata cinza de mais de vinte anos. No Brasil, este tem sido o modelo mais comum, encontrado em três hospitais de São Paulo – Sorocaba, São José dos Campos e São Paulo (Centro de Referência em Saúde da Mulher). Também é o modelo do Hospital Metropolitano de Belo Horizonte e de Manaus.
• “Modelo Alzira”[2]:neste modelo ocorre apenas uma contratação para todas as atividades bata branca e bata cinza do hospital. Encontramos esta modalidade no Hospital do Subúrbio de Salvadore no futuro Hospital Estadual de Urgências (HEURO) de Rondônia.

Como se vê, não existe um só formato de PPP de hospitais adotado no Brasil. A escolha pelo modelo segue a necessidade do gestor local, com sua realidade de implantação do novo serviço e as vantagens e desvantagens analisadas individualmente. Um dos elementostipicamente analisados diz respeito ao contingente de servidores estatutários disponível para a migração em direção a um modelo PSP, mas há diversos outros fatores a serem considerados.

A gestão do contrato é o melhor futuro da Administração Pública

É preciso estressar a capacidade do setor privado de fazer procurement, ou seja, de comprar bens e serviços com qualidade e custo-efetividade, enquanto a Administração Pública tradicionalmente se prende a processos longos, burocráticos, vulneráveis e pouco efetivos quanto à qualidade dos bens disponibilizados. Muitas vezes a Administração Pública compra barato, mas mal– ou seja, aparentemente economiza dinheiro, mas com grande prejuízo à efetividade da prestação dos serviços, como é frequente no Brasil.

O papel dos gestores públicos é o de gerir contratos e comprar serviços em bloco, de forma que os operadores privados possam realizar o seu melhor: implantar bens de capital, adquirir equipamentos, manter esses bens, garantir o bom funcionamento da operação dos bens para que os servidores e profissionais envolvidos nos serviços finalísticos à população tenham a oportunidade de potencializar o nível de qualidade do atendimento e de forma universal, e prestar determinados serviços, principalmente os que envolvem menor assimetria informacional na mensuração do desempenho.É por falta disso que aoperação dos serviçostem se revelado insatisfatória em termos de resultados, gerando insatisfação da população quase como uma regra.

A conversão dos gestores públicos em gestores de contratos cria a oportunidade para novas experiências de gestão que melhorem as deficiências tão conhecidas. Trata-se de uma grande oportunidade, uma vez que a comparação do modelo atual de hospital público com novos serviços com gestão desestatizada, evidenciam melhorias muito expressivas, que se confirmam com pesquisas de satisfação do usuário, mensuração de indicadores de produção e comparação de custo efetividade.

É preciso desfazer um mito sobre os modelos de PPP hospitalares. A eficiência do investimento bata cinza em equipamentos potencializa a eficiência do próprio servidor público envolvido no serviço de bata branca, o que reforça a preferência por esse modelo tanto entre governos quanto entre investidores privados. Isso pode ser amplificado com uma regulação hospitalar[3] mais adequada, por exemplo padronizando equipamentos de forma a permitir um esforço de treinamento e capacitação dos servidores mais focada nos equipamentos efetivamente em uso.

Mesmo que os gestores operem alguns contratos separados, é muito mais eficiente que operar uma miríade de contratos de curto prazo. Daí se pode dizer que a gestão de contratos integrados, ou PSP, é o futuro de uma Administração Pública melhor e mais preparada, em benefício inclusive dos servidores que farão a entrega de serviços muito melhores aos cidadãos.

Novas formas de financiamento e receitas alternativas

O desafio de financiamento da infraestrutura social ainda engatinha no Brasil. O modelo atual é fortemente baseado em contraprestações e aportes, previstos na legislação brasileira de PPP. Há, entretanto, muito mais a ser explorado e desbravado, sob as especificidades do funcionamento do Sistema Único de Saúde brasileiro.

Há que se considerar, neste aspecto, uma miríade de opções pouco empregadas no Brasil, incluindo estratégias contratuais como: doações (grants), namingrights, captura do valor da terra (landvalue capture), entre outros instrumentos. Cada uma dessas deve ser pensada especificamente no contexto do projeto, não havendo regras gerais a serem consideradas.

Um dos projetos pioneiros na utilização de landvalue capture em infraestrutura social no Brasil foi o HEURO, de Rondônia, que permitiu o desenvolvimento imobiliário em torno do empreendimento.Nessa iniciativa, a valorização imobiliária foi urbanisticamente direcionada à implantação de serviços ancilares ou relacionados ao projeto, evitando-se que essa valorização seja apropriada privadamente pelos proprietários de imóveis da região afetada pelo empreendimento na área que foi delimitada para a sua implantação no município de Porto Velho.

Assim, o projeto foi desenhado para que o Governo do Estado de Rondônia se permita uma apropriação pública das externalidades do próprio empreendimento.

Não há avanço sem contratos de longo prazo

A lição mais eloquente de nossa história é que o modelo de provisão de infraestrutura social baseado na combinação entre obra pública e operação pela Administração Direta, via um feixe de contratos rotineiramente firmados pelos gestores públicos está fadado à preservação de um dos mais retumbantes fracassos já verificados entre os grandes países democráticos, como é fácil verificar em qualquer parte do Brasil.

Precisamos avançar, principalmente em contratos de PPP de infraestrutura social. Contratualizar esses serviços, através de instrumentos como as PPPs, é a chave para um salto urgente de investimento e de qualidade na operação. Nesses contratos, é preciso ainda desenvolver formas de financiamento mais efetivas, além de garantias que ofereçam mais segurança à participação mais ampla de atores privados, inclusive em benefício da eficiência dos servidores públicos dos segmentos de atendimento à população nas áreas educativa, assistencial, cultural, entre outras.

Especificamente no setor de saúde, não há clareza quanto ao melhor modelo, se bata cinza ou bata branca, ou se cada caso deve ser tratado de forma particular. Há certeza, entretanto, de que a contratualização promoverá saltos hoje impensáveis na qualidade do atendimento, trazendo a esperança de que o cidadão brasileiro pode, efetivamente, receber o respeito que merece. A descrença atual com a qualidade do que os governos brasileiros são realmente capazes de oferecer ao seu cidadão só poderá ser superada com instrumentos contratuais adequados.

O mesmo se pode dizer da área de educação, onde há igualmente dúvida sobre o melhor modelo. As possibilidades são semelhantes às do setor de saúde, mas aqui se poderia falar do “jaleco cinza”, que inclui a construção e manutenção das unidades escolares de forma planejada para sua utilização com máximo resultado pedagógico  e social, e a prestação continuada dos serviços de apoio escolar; e, de outro lado, do “jaleco branco” que inclui as atividades educacionais propriamente ditas. As PPPs de educação existentes, como a do município de Belo Horizonte e em desenvolvimento, como a que está sendo estruturada via chamamento pelo Estado de Tocantins para sua universidade estadual, focam no assim chamado “jaleco cinza”, deixando as atividades pedagógicas a cargo do governo.

A principal lição é que é preciso abandonar o discurso de interesse corporativista, promovido de forma inconsequente por constituências tradicionais, de que existe a possibilidade de que as obras públicas e a prestação via Administração Direta poderão, algum dia, trazer algum alento aos cidadãos brasileiros no tocante à oferta e à qualidade da infraestrutura social do país. Quem advoga por esse caminho busca expor o cidadão à preservação da tragédia em que este se encontra.

Por isto, os caminhos de gestão de contratos pela Administração Pública, com formas alternativas de financiamento, são o caminho para uma revolução na qualidade da prestação de serviços públicos no país. É o melhor futuro.

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[1]Especificamente no setor de saneamento, notadamente quanto aos serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário e mesmo a drenagem urbana, cabe um esclarecimento. Embora esses serviços gerem inegáveis impactospositivos sobre indicadores sociais e ambientais, o que poderia sugerir seu enquadramento como infraestrutura social, eles apresentam características técnicas de infraestrutura econômica, por exigirem elevados volumes de investimento em formas de capital altamente específicas. Já os serviços de resíduos sólidos têm uma característica menos definida em termos dessa classificação, sendo muitas vezes enquadrados como infraestrutura social.

[2]O nome do modelo é uma referência à comunidade em Valência na Espanha que sediou o projeto de PPP do Hospital La Ribera, em 1999. O projeto deu origem a novas PPPs seguindo sua estrutura. Entretanto, embora o chamado “modelo Alzira” seja muito difundido, não é possível afirmar que as características dos projetos que o seguem são uniformes, abarcando, portanto, diversas possibilidades.

[3] Na área de saúde, a regulação hospitalar é entendida como o controle do fluxo de pacientes, determinando o direcionamento e o acesso dos usuários para a assistência à saúde no tempo e local oportunos. O termo não se confunde com diversas outras formas de regulação incidentes sobre o setor hospitalar, como a regulamentação técnica estabelecida pela Anvisa para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos de saúde (RDC no. 50 de 2002).

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* Os autores são membros do grupo de estudos de infraestrutura social do PSP Hub.